«Введение в трансплантологию», Мусатов и др.

ПРЕДИСЛОВИЕ

Настоящий обзор основных вопросов трансплантологии в первую очередь предназначен для студентов-медиков, при этом подразумевается владение понятийными аппаратами патофизиологии, патологической анатомии, фармакологии, а также знание основ микробиологии и иммунологии с иммуногенетикой. Так как лечение трансплантацией стало возможным в результате широкой междисциплинарной кооперации, то представлялось рациональным дать общее представление об этой интенсивно развивающейся области медицины, иначе пришлось бы готовить «многотомную» серию методических материалов по одной теме - трансплантация с точки зрения иммунологии, хирургии, фармакологии и т.д.

Тем не менее, проблематика излагается на современном уровне, поэтому данное пособие может представлять интерес и для дипломированных специалистов. Последнее имеет актуальность еще и потому, что современные иммунодепрессанты широко применяются в клинической практике не только в трансплантологии (например, в ревматологии) и осложнения инфекционного характера (в первую очередь, связанные с иммунокомпрометацией пациента и активацией латентных вирусов) в этом смысле являются типовыми.

В рамках учебного пособия невозможно охватить все аспекты пересадок (например, не рассматривается пересадка костного мозга), однако кратко освещены морально-этические и юридические аспекты трансплантологии, так как специальное ознакомление с ними в процессе обучения не предполагается, а осведомленность в этих вопросах важна для студентов не только как будущих специалистов-медиков, но и просто образованных людей, граждан правового государства.

Современное состояние трансплантологии позволяет говорить о лечении трансплантацией, которое является единственно возможным лечением в терминальных стадиях хронических заболеваний. Иными словами, совершился переход от уникальных, но лишенных практического смысла хирургических операций - к технологии лечения. Эта технология к началу 90-х годов в Европе и Северной Америке уже могла гарантировать с вероятностью более 0,8 пятилетнее выживание трансплантата (в 60-х годах - годичное). К концу 90-х годов по британским данным полупериод жизни трупной почки составил в среднем 11-12 лет, а от живого донора - 26 лет. В структуре процесса лечения трансплантацией главное место занимают этапы, связанные, во-первых, с HLA-типированием и другими иммунологическими вопросами, и, во-вторых, - связанные собственно с операцией трансплантации и последующим ведением больного. Однако оба этих этапа могут осуществляться с заданной эффективностью результата при выполнении двух важных условий:

1) наличия юридической базы, регламентирующей лечение трансплантацией;

2) решения организационных задач, обеспечиваемых специальной службой.

Последняя должна быть представлена взаимодействующими региональными единицами (например, городской или областной центры) и их сеть должна охватывать достаточно большую территорию - в Европе это осуществляется в рамках национальных границ (например, «Франстрансплант») и далее - в межнациональном масштабе, например Евротрансплант (объединение трансплантационных служб Германии, Австрии, Нидерландов, Бельгии, Люксембурга, а с 2000 г. - и Словении). В Австралии и Новой Зеландии во взаимодействующую сеть объединены 23 трансплантационных центра. Главное, что наличие центра подразумевает работоспособную инфраструктуру трансплантационной службы, в деятельности которой счет времени идет порой буквально на секунды.

Бригада по изъятию донорских органов со своим оснащением должна быть готовой в любой момент суток выехать в клинику, где есть потенциальный донор, а врачи-реаниматологи любой клиники в радиусе действия центра должны работать с учетом потребностей Центра.

Вместе с бригадой по изъятию приступают к работе специалисты, осуществляющие тканевое типирование донора и проведение индивидуальных проб с сыворотками потенциальных реципиентов на наличие «лимфоцитотоксических» антител (т.н. cross-match) с одновременной диагностикой его возможной инфицированности ВИЧ, гепатитами и т.д.). Каждый донор в настоящее время, как правило, должен рассматриваться как мультиорганный и только в виде исключения - как донор только одного органа, например, почки или сердца. Это важно еще и потому, что постоянно растет количество полиорганных пересадок - как правило, это комплексы сердце-легкие, почки-поджелудочная железа, хотя есть пример пересадки одновременно шести органов - в 1993 г. в Великобритании больному Stephen Hyatt были пересажены желудок, 12-перстная кишка, печень, тонкий кишечник, поджелудочная железа и почки. По состоянию на январь 2000 г., ни один орган не отторгся.

Лист ожидания (waiting list) содержит сведения о людях, для которых трансплантация является единственной возможностью продлить жизнь. Так, по данным Евротранспланта, среди больных, ожидающих трансплантации почки и получающих периодически сеансы гемодиализа, в течение пяти лет умирает 66%. Занесение в лист ожидания подразумевает полное клинико-иммунологическое обследование, а также готовность больного в любое время подвергнуться операции трансплантации. При этом необходим оперативный и постоянно действующий (в любой момент суток) канал обмена информацией с другими Центрами. Для корректного подбора пары донор-реципиент уже не обойтись без специализированного программного обемпечения, позволяющего анализировать данные листов ожидания нескольких центров и выбирать из них наиболее подходящих реципиентов для имеющихся органов.

Следует отметить, что частота встречаемости приемлемого сочетания HLA-специфичностей у донора и реципиента в достаточно ограниченной популяции (такой как крупный город) невелика и необходим оперативный обмен органами между регионами (в Европе - между странами, в США - штатами). По данным почечных трансплантаций 1991 г., внутри страны было найдено подходящее сочетание: в Германии - в 81 %, в Австрии - в 55 %, в Бельгии - 52 %, в Голландии - в 43 %; до 100 % доля пересадок дополнялась за счет обмена между странами.

Даже без специального анализа видно, что возможности самообеспечения находятся в прямой зависимости от размера региона или государства (точнее, численности населения). «Опора на собственные силы» в трансплантологии однозначно приводит к меньшей степени иммуногенетической совместимости, что закономерно снижает срок выживания трансплантата и также закономерно повышает частоту различных осложнений.

Соответственно и транспортировка органов должна осуществляться регулярно и без проблем, а не как разовое действо героического оттенка. Евротрансплант, например, может использовать для этого ВВС НАТО.

Бригада хирургов-трансплантологов должна в любой момент суток встретить в Центре доставленный орган уже будучи готовой к операции и с подготовленным к ней реципиентом. После операции реципиент, в течение всей своей последующей жизни, должен регулярно наблюдаться и обследоваться соответствующими специалистами и получать индивидуально подобранную поддерживающую иммуносупрессивную и по необходимости другую терапию. Индивидуальный подбор, в частности, означает, что лечение проводится под контролем уровня препаратов в крови; кроме того, все шире начинает использоваться назначение препаратов с учетом носительства аллельных вариантов генов цитохрома р450.

Приведенные выше сведения должны дать только общее представление об инфраструктуре трансплантологии и не являются исчерпывающими. Изложение специальных вопросов автоматически создаст представления о сущности и других организационных задач.