«ПРИНЦИПЫ ПОСМЕРТНОЙ ДИАГНОСТИКИ ОСТРЫХ ОТРАВЛЕНИЙ», Г.Б.Ковальский и др.
Пособие для врачей
Compilated by Virus
КОМИТЕТ ПО ЗДРАВООХРАНЕНИЮ АДМИНИСТАЦИИ САНКТ-ПЕТЕРБУРГА
ГОРОДСКОЕ ПАТОЛОГОАНАТОМИЧЕСКОЕ БЮРО
САНКТ-ПЕТЕРБУРГСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ им.акад.И. П. ПАВЛОВА
Санкт-Петербург 2002
В В Е Д Е Н И Е
В последние годы во многих странах мира сложилась, так называемая, "токсическая ситуация" вследствие накопления в естественной среде, окружающей современного человека, огромного количества различных химических соединений. В настоящее время зарегистрировано около 10 млн химических соединений, из них 100 тыс. находятся в постоянном обращении в сфере производства и быта, а 20-30 тыс. относятся к категории опасных, что обуславливает неуклонный рост числа как несмертельных, так и смертельных отравлений. В нашей стране отравления устойчиво занимают 3-4 место среди всех причин смерти.
Доступность и такие особенности действия многих опасных веществ, как отсутствие специфической клинической картины отравления и явных морфологических изменений, позволяют использовать их в качестве орудия пеступления.
Среди жертв отравлений велика доля лиц пожилого возраста, у которых отравление может быть как следствием несчастного случая, например, ошибочного приема одного вещества вместо другого, так и самоубийством, когда с суицидной целью принимаются разнообразные, порой самые неожиданные вещества. В то же время в ряде случаев пожилые люди в силу ограниченных физических возможностей и особенностей социального положения становятся жертвами преступлений.
Сложившаяся токсическая ситуация, а также рост наркомании и токсикомании, сохраняющаяся неблагоприятная криминогенная обстановка и реальная опасность химического терроризма придают особую актуальность проблемам, связанным с посмертной диагностикой отравлений. В связи с этим при исследовании трупов людей, в особенности скончавшихся в условиях неочевидности, вне зависимости от возраста и соматической патологии следует соблюдать токсикологическую настороженность. При этом задачей врача, проводящего исследование трупа, является установление отравляющего вещества, путей его поступления в организм и причины смерти.
ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ОТРАВЛЕНИЙ
Отравлением, или интоксикацией, называется патологическое состояние, развивающееся вследствие взаимодействия живого организма и вещества или соединения, поступившего в организм извне. В роли вещества, способного вызвать отравление, или токсиканта, может оказаться практически любое химическое соединение, способное вызвать нарушения жизненно важных функций и создать опасность для жизни. Возможность токсического действия вещества определяется целым рядом факторов, к которым, в первую очередь, относятся свойства самого вещества: химическая структура, агрегатное состояние, токсическая доза, концентрация в биосредах, устойчивость и превращения во внешней среде и др. Существуют различные рубрикации веществ, вызывающих отравление. Однако, применительно к задачам, решаемым морфологами при посмертной диагностике отравлений, оптимальной можно считать принятую в судебной медицине классификацию, основанную на патофизиологическом действии токсикантов.
Согласно этой классификации каждое отравление рассматривается как болезнь с поражением всего организма, но с преимущественным избирательным действием на отдельные ткани, органы или системы органов, при этом оценивается соотношение клинических и морфологических данных. Вещества, вызывающие выраженные изменения в области первичного контакта с тканями называют местными, или едкими. Вещества, токсический эффект которых проявляется лишь после всасывания, относят к резорбтивным. Последние делятся на: деструктивные, вызывающие значительные морфологические изменения во внутренних органах, кровяные, то есть действующие на кровь и приводящие в биохимическим изменениям в ней и функциональные, действие которых проявляется преимущественно функциональными нарушения без видимых грубых морфологических изменений (табл.1).
Таблица 1 Судебно-медицинская классификация токсикантов
Едкие
– минеральные кислоты (соляная, серная, азотная, фтористоводородная, соединения хромовой кислоты)
– органические кислоты (уксусная, щавелевая, карболовая)
– щелочи (едкий натр, едкое кали, гидрат окиси кальция (гашеная известь) окись кальция (негашеная известь), едкий аммоний (гидроокись аммония))
– едкие газы и пары (хлор, бром, йод, аммиак)
Резорбтивные
– деструктивные (соединения тяжелых металлов, мышьяка, фосфора, цинка)
– гемолитические (мышьяковистый водород, яды змей, яды, содержащиеся в грибах (строчки, бледная поганка) - гельвеловая кислота, аманита-гемолизин)
– изменяющие гемоглобин
– действующие преимущественно на ЦНС (холинергические вещества, низшие спирты, гликоли, барбитураты, морфин и т.д.)
– действующие преимущественно на периферическую нервную систему (миорелаксанты)
Посмертная диагностика отравлений - это этапный процесс, который включает в себя оценку анамнестических, клинических, морфологических и лабораторных данных. Последние, в особенности, данные химического исследования, играют ведущую роль в диагностике отравлений. В то же время, правильность и полнота забора материала на химическое исследование, определяющие информативность его результатов, в значительной мере зависят от оценки сведений, полученных при изучении сопроводительных и медицинских документов, и сопоставления их с морфологическими данными.
Морфологические проявления отравления могут значительно различаться как по своему характеру, так и по степени выраженности и в значительной мере зависят от вида химического агента, его дозы и пути введения. При отравлениях далеко не всегда удается выявить какие-либо характерные признаки, а специфические морфологические изменения наблюдаются редко. Однако, оценка макроскопических изменений, в особенности их сопоставление как между собой, так и с выявленными признаками заболеваний и обстоятельствами смерти, позволяет заподозрить наличие отравления, определить дальнейшую тактику и, зачастую, существенно дополнить диагностические критерии.